6月18日上午，武义县桃溪滩乡72岁的陶园娇高兴地说，不久前她在干农活时左手被刀砍伤，住进了武义县人民医院，出院当天她就非常便捷地从武义县社保局报销了此次因为意外受伤住院花掉的5000多元医疗费。

　　武义县医保局副局长吴冉冉介绍，随着社会医疗保险总体规模和社会覆盖面的不断扩大，老百姓对及时赔付的要求也越来越高，但医保经办机构由于人员编制、专业知识结构等方面的原因，在医保经办、监管力量上难以匹配日益增长的业务需求，不可避免地造成医保监管上的漏洞。尤其涉及第三方责任的意外伤害赔付，有些明明是交通事故，却说是自己摔的，就拿到医保处来报销了。

　　该局局长练雪卿说，为了满足全县老百姓快速方便精准理赔，他们对原来的理赔机制进行了大胆科学探索，通过购买社会组织服务的方式，引进太平洋人寿保险股份有限公司作为第三方全程参与医保基金的理赔和监管。“政保合作”以来，有效提升了医保基金的支付和监管，为“堵住”医保赔付漏洞探索出一条新路。截至今年5月23日，共核查出因打架斗殴、交通事故、工伤及其他不能列入医保基金支付范围案件5964起，减少支出医疗费用达5506.3万元。

　　针对医保经办中最难监管的意外伤害问题，武义县经过多地的考察学习、多部门的商讨论证，最终采用商业保险公司与政府盈亏共同分担模式，将意外伤害这部分单独交由商业保险公司承保。从2016年7月开始，正式启动意外伤害政保合作项目，采用政府购买服务方式对基本医疗保险意外伤害医疗费用管理。

　　通过两年多的实践，取得了明显的成效。不合理医疗支出得到明显抑制，有效地防止了社会医保基金的巨额损失。2016年度意外伤害基金支出为2930.3万元，增长-3%，实现负增长；2017年为3269.1万元，增长12%，增速比政保合作开展之前仍下降了50%左右，意外伤害医保费用支出增速明显下降。有效打击了欺诈骗保行为。武义县医保部门对商业保险机构提供的欺诈骗保线索，组织力量进行深挖细查。从2016年7月至今，共查处涉嫌骗保案件8起，追回医保基金16.7万元。2018年4月份查处的柳城镇谢某骗保案件，当事人伪造事故现场，并指使他人串通提供虚假陈述，虽然给调查取证带来了重重阻碍，但县医保局经过深入调查，还是追回被骗医保资金4.2万元，防止后续治疗即将发生的被骗损失达30万元，现骗保者已被警方刑事拘留。

　　另外，医保服务也得到优化。按照“最多跑一次”和创建“无证明城市”的要求，武义县医保局与商业保险机构进一步加强窗口服务力量，提高办事效率，医保服务的质量和群众满意度得到了较大提升。办理意外伤害业务的相关资料信息，除了参保人本人持有的治疗资料、身份证、交通事故责任认定书及调解书、法院判决书或调解书等资料外，其他理赔资料都由商业保险公司自主获取，不需要参保人提供任何证明，极大方便了理赔者。