医保基金涉及千家万户，是群众的“救命钱”，确保基金安全始终是医保工作的首要职责。

　　记者昨日从市医保局了解到，我市已制定印发《医疗保险定点零售药店专项治理方案》，计划用6个月时间对全市400家定点零售药店开展专项整治，严厉打击欺诈骗取医保基金违法违规行为。

　　记者 章馨予/文　　傅军杰/图

　　我市去年追回骗保金额136.66万元

　　为骗取医保，市民陶某向他人提供了其老板马某的医保卡信息，购买了写有马某名字的虚假住院手续及住院发票，并携带上述材料以马某名义到医保报销，实际涉嫌骗取医保基金31010.36元。医保工作人员核查发现后立即停止这笔款项的报销手续。事后，陶某到公安机关投案自首，如实供述上述行为。婺城区法院判处陶某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，并处罚金5000元。

　　医保基金是群众的治病钱、救命钱、健康钱，但虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为不仅侵害了人民群众的切身利益，更是有违医保的公平，危害社会和谐稳定。

　　去年9-11月，全国上下开展打击欺诈骗保专项行动和回头看工作。此次专项行动金华全市共检查医疗机构270家、药店302家。其间，共发现违规例数1282例，涉及定点网点167家，参保人员52人次，违规金额136.66万元。其中，医疗服务行为违规例数1205例，违规定点医疗机构105家，追回金额122.96万元；定点零售药店服务行为违规例数52例，违规定点零售药店62家，追回金额0.4万元；参保人员违规25例，追回金额13.31万元。

　　按照协议，我市对上述违规定点医疗机构约谈限期整改67家，通报批评11家，暂停医保服务2家；违规定点零售药店约谈限期整改45家，通报批评13家，暂停医保服务7家，解除定点协议4家；约谈参保人员52人，移送司法机关1人。市民若发现欺诈骗保行为，也可及时拨打市医保局举报电话：0579-82822093。

　　专项整治400家定点零售药店

　　“确保医保基金安全是当前各级医疗保障部门的首要核心任务，但目前欺诈骗保手段之多，现象也是五花八门，仅靠人工监管有一定难度。”市医保局党组书记、副局长周燕祥说。值得一提的是，我市充分运用技术手段，建立了数字信息化统一监管平台，对医疗服务全过程进行全天候、全覆盖的智能监管，打击目标更加精准。据了解，该系统引擎每秒钟可审核2500张医疗单据，金华市区600万张单据3个半小时就可全部审核一遍。通过大数据分析平台，一旦发现定点医药机构存在欺诈骗保等异常行为，平台将及时发出预警信号，介入人工干预。另一方面，金华启动全省试点，在药品进出流通领域采用药品监管码，既能防止假药进入药店，也能防止药品回流造成医保基金多次支付。

　　上月，省医保局印发《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划（2019—2021）》，计划通过三年时间完成对定点医药机构检查全覆盖，对所有定点医疗机构、定点零售药店检查率达100%，投诉举报查处率达100%。至2021年，定点医药机构违法违规发生率逐年下降，医疗费用增长控制在10%以内。今年重点开展定点零售药店专项治理。目前，我市也已制订印发《金华市医疗保险定点零售药店专项治理方案》，计划通过6个月时间对全市400家定点零售药店，通过全省异地交叉检查、全市异地交叉检查、各县（市）自行检查的三级方式开展专项整治。

　　“将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品等费用串换成医保支付范围内的费用进行医保交易结算，是目前金华存在较多的违规行为。”市医保局医药价格及采购处（基金监管处）相关负责人朱远航说，此次整治将重点打击串换等7类欺诈骗保行为，从快处理违反医疗保障制度规定支付比例进行医疗保障费用结算等12类违规违约行为。

　　医保基金安全 人人维护

　　日常买药时，不少市民都会碰到这样的情况：自己的医保卡没带，就拿家人的卡购买医保药品。“实际上，许多市民对医保卡的正确使用规范并不了解，这种行为达到一定额度也属于违规，因此我们提倡市民尽量本人持卡消费。”市医保局工作人员提醒，参保人在就医购药过程中需注意以下9类行为：不能出借医保证卡；不能冒名就医、配药进行医保结算；不能超量配药或虚构病情骗取药品进行医保结算；不能涂改、伪造、变造医疗文书骗取医保待遇；不能要求将生活用品、保健品等纳入医保结算；不能变卖药品、医用耗材等套取医保待遇；不能参与医保结算后返利、返现等活动；不能长期无指征占床住院进行医保结算；不能在报销时提供虚假票据、材料。

　　2014年起，《刑法》第二百六十六条明确了“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为”。

　　在市医保局局长张少华看来，维护医保基金安全，不能仅靠政府治理和处罚，更要发动群众力量，互相监督，才能从源头上真正解决问题。为此，我市医保部门将牵头成立医保定点机构行业协会，倡导医疗机构之间相互监督，同时建立黑名单制度，将欺诈骗保的个人或机构拉入黑名单，对其取消医保药品现场报销等待遇。