张大爷是金华人民医院的一名老病号，无数次的往返平淡无奇，但这次的经历让他及家人铭记一生。从中，也让人掂出了医患和谐的分量。

　　以老慢支入院

　　没想到查出肺结节

　　金华的张大爷，今年已经77岁，他是金华人民医院的老病号，慢性支气管炎肺气肿已经40多年了。因为女儿在该院工作，所以只要气管炎发作，张大爷就要去住院。这不，前几天又因为咳嗽、气闭，想入住该院呼吸科，可是因为没有床位，只好安排他住到心内科。主管医生很仔细，给他做了胸部CT平扫（一般老病号并不是每次都会查CT，张大爷去年9月份刚查过，无非就是慢支、肺气肿、肺纹理增粗等），没想到这次检查结果发现张大爷右侧中叶有一结节，直径有1.5～1.8厘米，进一步查胸部CT增强，发现病灶有强化，考虑恶性可能性大。

　　恶性度高，建议手术

　　张大爷的女儿赶紧请该院胸外科副主任、主任医师叶建明看片子。

　　叶建明调出张大爷以往的CT片仔细对比，发现去年9月份的CT上，其右肺中叶就已经有一个小结节，五毫米左右，密度很高，乍一看像是良性的纤维结节或慢性炎性结节，但与现在的CT对比，发现就是同一个地方，结节已经明显增大，肺癌的可能性非常高，而且进展这么快，恶性度可能并不低，不应该继续观察了，需要尽早手术治疗。

　　吃不吃得消手术，让人捏把汗

　　进一步检查发现，肿瘤倒是没有转移，但是张大爷的肺功能指标非常不理想，血气分析氧分压只有六十几毫米汞柱，二氧化碳分压倒是达到了50多毫米汞柱，肺功能FEV1只有0.61L，占预计值24%；FVC仅1.46L，占预计值42%，MMV仅22.2L，占预计值22%。这样的肺功能显然是手术禁忌证，无法耐受任何手术，即使仅开关胸都吃不消，更不要说需要肺叶切除了。当时，该院麻醉科、呼吸内科的医生都认为风险非常大，张大爷的家人压力也很大，开还是不开？开的话，万一术后出现严重情况，需要长期呼吸机维持，将严重影响生活质量，真这样的话还不如不开，能活多久算多久。

　　家人纠结中，作为主管医生，叶建明的压力一点也不逊于他们，但他属于那种在承受压力的同时，思维更理性的专家。他先给张大爷做屏气试验，发现能达30秒；再仔细询问得知，张大爷平时能走上二三楼，平路上可以长时间行走，虽然行走缓慢；细观察，张大爷整个人看上去精神还不错，讲话也没有气短。转而再思考专业问题，中叶切除对肺的功能影响比较小，而且如果是做单孔胸腔镜下的手术，对胸壁的损伤也小，如果不看血气分析以及肺功能的指标，从临床角度判断张大爷能够耐受手术的可能性还是比较大的。

　　这样一分析，张大爷及家人都同意接受手术。

　　术前的一波三折

　　手术前一天，麻醉科来看病人，又觉得非常担心，于是麻醉科叶志坚主任医师陪着张大爷做了一次登楼试验，结果能走上2.5层楼，但张大爷已经呼吸非常急促了。这时，又有医生认为结节生长过快，会不会不是肿瘤。对此，手术前一天又临时做了CT靶扫描，结果从影像上看，还是考虑恶性的。

　　在这种情况下，叶建明建议张大爷手术为宜，即使只有百分之一的希望，也要尽百分之百的努力。因为：1.从结节进展这么快来看，恶性度比较高，若没有根治切除或者根本性的办法，可能会比较快出现远处转移，危及生命；2.按血气分析与肺功能的指标来看，如果因此不做手术，那么放疗或者化疗也是吃不消的可能比较大；3.从病人的活动耐力来看，与肺功能检查的结果不是非常符合；4.若术后呼吸功能不全，氧饱和度不能维持，比较可能的情况是需要呼吸机辅助一段时间，最坏的结果当然是脱不了机，但毕竟这也只是可能性而已；5.若因为担心出现最坏的结果而选择放弃，是可惜的。

　　“如果选择手术，我们将做到：1.手术当中如果单肺通气不能维持，可以采用双肺通气，延长切口改为小切口胸腔镜辅助下手术；2.尽量缩短手术时间，淋巴结以采样为主，因为即使系统性的清扫，发现有淋巴结转移，术后仍然吃不消放疗或者化疗的，那么只是增加手术时间和创伤，对术后的治疗没有帮助；3.与重症监护室联系，按排好床位，必要时，手术后就转到ICU监护或者呼吸机辅助；4.与呼吸内科保持密切联系，随时针对慢性支气管炎肺气肿与呼吸衰竭的情况予以针对性处理；5.术后适当使用肾上腺皮质激素，雾化吸入，加强抗炎，预防感染。”叶建明说，他们的深思熟虑，是建立在病人及家属的充分理解基础上的。作为医者，轻言放弃很简单，但要做到真正的仁医仁术，必然绕不开风险与压力，这也考验医者的责任与担当。

　　一块石头落了地

　　手术开始了，麻醉科主任方韬与叶志坚主任医师一起为张大爷实施麻醉，叶建明主刀，谭海栋为助手，顺利进行了“单孔胸腔镜下右肺中叶切除术及淋巴结采样”，并没有出现急性呼吸衰竭，自然也不需要使用呼吸机。

　　术后当天晚上7点钟，叶建明来看张大爷，发现他的精神还不错，他自己也没觉得有显著的胸闷气闭症状，“一块石头落了地”。

　　张大爷的病理报告是鳞癌，相对肺腺癌与小细胞癌来说，不容易转移。

　　应该说，张大爷的病案是许多医患和谐的一个缩影。正因为患者的以命相托的信任，才让医者义无反顾地尽百分之百的努力。正如叶建明所言，“对外科医生来说，难不在手术的技术，难在决定是否要手术，手术指征的把握远比手术本身更能体现水平、体现经验、体现医德与担当”。